Innhold: Klinikk
Klinikk
Ulcerös kolit (UC) och proktit
Ulcerös proktokolit (UC, ulcerös proktit, colitis/proktitis ulcerosa) är en kronisk inflammatorisk sjukdom som engagerar slemhinnan i enbart rektum (ulcerös proktit) eller rektum samt delar av eller hela kolon (ulcerös kolit). Inflammationen är kontinuerlig med början i rektum och med varierande utbredning proximalt i kolon. Inflammationen drabbar företrädesvis mukosan men går djupare i tarmväggen vid uttalad eller fulminant kolit.
Symptom
Kardinalsymptom är tunna, slem- och blodtillblandade frekventa tarmtömningar. Initialt ses ofta endast ringa blod men avföringen är lös. Många gånger innehåller tömningarna bara slem och pus. Smärtsamma kramper i vänster fossa (tenesmer) med imperiösa trängningar som lättar efter defekation hör till bilden och i uttalade fall kan även anal inkontinens förekomma. I svårare fall ses allmänpåverkan med feber, takykardi och buksmärta. Stora mängder blod i varje tarmtömning är också ett allvarligt tecken. Elektrolytrubbningar, dehydrering och malnutrition kan ses i fulminanta fall men är numera sällsynt. Vid proktit domineras symptombilden av blod och slem per rektum, medan avföringens konsistens ej är särskilt påverkad. Proktitpatienter kan ibland besväras av obstipation snarare än diarré.
Tabell 7. Vanliga symptom vid UC och proktit
Tarmsymptom
- Lös, frekvent avföring, i de flesta fall med blod- och slemtillblandning
- Blödningar per rektum
- Imperiösa trängningar
- Tarminkontinens i svårare fall
Buksymptom
- Tenesmer (smärta i vänster fossa som lättar efter
defekation) - Diffus buksmärta (vid svåra skov av extensiv kolit)
Systemisk påverkan
- Anorexi
- Viktnedgång
- Tillväxthämning hos barn
- Feber (svåra skov, fulminant bild)
Förlopp
Utbedring
PROKTIT (25 %)
- Inflammationen är begränsad till rektum upp till ca 15 cm från anus.
PROKTOSIGMOIDIT
- Inflammationen är begränsad till rektum upp till ca 15 cm från anus.
VÄENSTERSIDIG KOLIT
- Inflammationen är begränsad till rektum upp till ca 15 cm från anus.
DISTAL KOLIT (55 %)
- Patienter med proktosigmoidit och vänstersidig kolit.
EXTENSIV KOLIT (20 %)
- Inflammationen engagerar rektum och kolon i proximal riktning förbi vänster flexur.
TOTAL KOLIT (PANKOLIT)
- Den svåraste formen då hela kolon samt rektum är afficierad.
Tabell 8. Fynd vid UC
Utbredning
- Kontinuerlig
- Engagemang av rektum och variabel del av kolon i proximal riktning
Endoskopisk bild (i stigande svårighetsgradering)
- Utsuddad kärlteckning
- Granulering
- Diffus rodnad/erytem
- Skör slemhinna
- Petechier och blödningar
- Minimala punktformiga ulcera
- Fibrin, exsudat och pus
- Större, utflytande, delvis konfluerande, men ytliga, fibrinbelagda ulcerationer
Histologi
- Diffus lymfocytär infiltration
- Basal plasmocytos
- Leukocytinfiltration i epitelet
- Störd kryptarkitektur
- Villös uppfransning av ytepitelet
- Kryptit, kryptabscesser
- Minskad bägarcellsförekomst
Svåra skov
Fortfarande används den av Truelove och Witts 1955 föreslagna mallen för gradering av akuta, svåra skov vid UC (se Tabell 9). Den bygger på förekomst av enkla kliniska eller laboratoriemässiga fynd. Genom sin enkelhet har den bland annat fördelen att man inom drygt en timme (den tid det tar för att få svar på CRP och Hb) kan ha en bestämd uppfattning avseende svårighetsgraden av ett akut skov. Vid ett svårt skov har patienterna sex eller fler blodiga diarréer per dygn samt enligt dagens synsätt något av övriga kriterier uppfyllda enligt Tabell 9.
Tabell 9. Gradering av svårighetsgraden av akuta skov av UC4,5
Lätt skov | Svårt skov | |
|---|---|---|
Antal blodtillblandade diarréer/dygn | <4 | ≥6 |
Hemoglobin | >115 g/L | <105 g/L |
Temperatur | <37,5 °C | >37,8 °C |
CRP | normal | >30 mg/L |
Puls | <90/min | >90/min |
Ett medelsvårt skov faller mellan de båda avgränsningarna. Vid svårt skov räcker det med ≥6 blodtillblandade avföringar kombinerat med ett av övriga kriterier.
Ofta föreligger dessutom en lätt till måttlig albuminsänkning. Utbredningen vid ett svårt skov är nästan alltid extensiv. I uttalade fall företer patienten tecken på dehydrering, med takykardi och påverkat AT och har då nästan alltid extensiv/ total kolit. Ovanstående i kombination med feber talar för att inflammationen penetrerat tarmväggen på djupet med en fulminant kolitbild med risk för toxisk kolondilatation, perforation och i det värsta scenariot peritonit, sepsis och chock. Fulminant kolit är ett mycket allvarligt tillstånd som tidigare hade en hög mortalitet (30–50 %). Optimal och snabb medicinsk behandling, intensiv övervakning och beredskap för akut kirurgi inom ramen för nära samarbete mellan medicinska gastroenterologer och kolorektal kirurger har emellertid lett till en kraftigt förbättrad prognos och den akuta mortaliteten är idag mycket låg. Vid fulminant kolit med toxisk kolondilatation (Tabell 10) är indikationen för omedelbar kirurgi mycket stark. För de mindre svåra skoven av UC har en annan bedömningsskala, (den s.k. Mayo score) fått stor spridning eftersom den har använts i kliniska läkemedelsstudier, men även för att den är relativt enkel (Tabell 11). Den bygger på kliniska symptom som avföringsfrekvens och förekomst av blod, endoskopisk bild samt övergripande bedömning av behandlande läkare. Det finns även en förenklad variant, partiellt Mayo score där endoskopin är exkluderad. Totalpoängen är då 9 och gränsen för klinisk remission varierar i olika studier mellan <3 och <2 poäng.
Tabell 10. Tecken på fulminant kolit
- Påverkat allmäntillstånd
- Dehydrering
- Takykardi
- Feber
- Bukstatus
- Leukocytos
- Hög CRP
- Anemi
- Hypoalbuminemi
- Kolondilatation på röntgenbuköversikt (atonisk, dehaustrerad colon transversum med >6 cm vidd) • Uttalad inflammation endoskopiskt med spontant blödande slemhinna,konfluerande ytliga eller djupa ulcera med ”epitelöar”
Tabell 11. Mayo score vid UC6
A. Antal avföringar överstigande patientens normala nivå:
0. Normal
1. 1–2 fler än normalt
2. 3–4 fler än normalt
3. >4 fler än normalt
B. Blodtillblandning i avföringen
0. Ingen
1. Spår av blod
2. Tydlig blodtillblandning
3. Mestadels blod
(A och B beräknas som ett genomsnitt över de tre närmaste föregående dygnen)
C. Endoskopisk bild
0. Normal/granulering, endast förändrad men synlig kärlteckning
1. Ödem, utsuddad kärlteckning, lätt erytem
2. Erosioner, skör slemhinna, kraftigt erytem
3. Spontanblödning, ulcerationer
D. Läkarens övergripande bedömning av sjukdomsaktiviteten
0. Normal
1. Mild
2. Måttlig
3. Svår
Summan av varje delbedömning ger en total poäng. 12 innebär svårt skov, 6–11 är måttligt skov. Poäng mellan 3 och 5 är lätt skov och <3 är klinisk remission. Vid partiellt Mayo score exkluderas endoskopin (C).
Prognos vid UC
Mortaliteten vid svåra skov är mycket låg, men fortfarande föreligger en viss ökad överdödlighet när det gäller långtidsprognosen. Den är framför allt orsakad av en ökad mortalitet i kolorektal cancer vid total/extensiv UC (se vidare sidan 98) och i PSC-relaterade komplikationer (cirrhos, cholangiocarcinom). Den sociala prognosen är annars god.
Crohns sjukdom (CD)
Crohns sjukdom (Morbus Crohn) är en kronisk granulomatös inflammatorisk process som kan drabba hela mag-tarmkanalen, men företrädesvis distala ileum (terminal ileit), ileocekal-området (regional ileokolit) eller kolon (regional proktokolit). Inflammationen är vanligen, men inte alltid, segmentellt utbredd, transmural och karaktäriseras av ödem i tarmvägg-en, ulcerationer, inflammatoriska polypösa formationer (s.k. kullerstensfenomen) och i senstadier fibros med strikturer. Fistulerande sjukdom förekommer hos ca 10–15 %. Förloppet är oftast subakut till kroniskt.
Symptom
Vid sjukdom i tunntarmen är diarré (oftast lös till grötformig avföring), buksmärta (postprandiell och lokaliserad nedom naveln och till höger fossa) i kombination med viktnedgång vanligt. Ömhet i höger fossa iliaca och ibland även en palpabel resistens är vanligt förekommande statusfynd vid ileocekalt engagemang.
Vid sjukdom i tjocktarm och ändtarm är symptombilden mer lik den vid UC, med lösa frekventa diarréer, även om blodtillblandning inte är lika vanligt. Enbart rektalt enga-gemang ger framför allt lokala besvär inklusive perianal hud-irritation, anala hudflikar, fistlar och eventuellt abscessbild-ning med smärta och feber.
Feber är vanligt förekommande, även utan samtidig förekomst av abscesser och fistlar. Patienterna kan ha anamnes på febertillstånd under längre tid, antingen som enstaka höga febertoppar (ovanligt), eller subfebrilitet (vanligare). Trötthet och anorexi/avmagring är vanliga men diffusa symp-tom. Såväl sämre aptit som är maldigestion/malabsorption och förluster på grund av de inflammerade tarmavsnitten bidrar till dessa problem. Se vidare på sidan 92.
Barn och ungdomar kan drabbas av tillväxthämning och försenad pubertet/primär amenorré. Sekundär amenorré kan drabba fertila kvinnor.
Tabell 12. Symptom vid CD
Tarmsymptom
- Frekventare avföring
- Lös och grötformig avföring
- Blödning per rektum
- Trängningar
- Anal inkontinens
Anogenitala symptom
- Perianal rodnad/irritation/förhårdnader
- Analfissur
- Perianala fistlar
- Anorektala fistlar
- Analabscess
- Inflammation i vulva eller skrot
Rektovaginala
- Smärta, ofta nedom naveln och vanligen på höger sida,
från 30 min till några timmar efter måltid - Palpabel ömmande utfyllnad/resistens i höger fossa
- Interna enterala fistlar (ovanliga och ger ofta ringa symptom)
- Externa fistlar (ovanliga, utgår vanligen från
stenoserande tarmavsnitt)
Systemisk påverkan
- Viktnedgång, trötthet
- Tillväxthämning hos barn
- Korta attacker med hög feber/subfebrilitet
Förlopp
Initialt är förloppet ofta smygande med enbart lättare, ofta subtila besvär. Tiden från symptomdebut till diagnos kan uppgå till flera år (i genomsnitt ca sex månader). CD går oftast med attacker av ökad aktivitet – s.k. skov – blandat med perioder då sjukdomen är lugnare eller ibland nästan helt utan symptom. Upp till var femte patient har mer eller min-dre kontinuerliga besvär. Figur 3 visar ”naturalförloppet” i en grupp CD-patienter som har följts i Norge (Ibsen-studien) under tidigt 90-tal, d.v.s. före utbredd användning av azatio-prin och innan biologisk behandling introducerades.
Utbredning
ILEIT OCH ILEOCEKAL CROHN (40 %)
- Den vanligaste CD-lokalisationen är ileocekal eller ileal då patienten inte sällan har en palpabel resistens i höger fossa. Perianala förändringar förekommer hos upp till ca 50 %. Vid angrepp i distala tunntarmen (ileit) domineras sympto-men av smärta (p.g.a. relativ inflammatorisk eller fibrotisk striktur/stenos), malabsorption och diarré utan blodtill-blandning. Beroende på inflammationens svårighetsgrad och duration leder detta till försämrat upptag av fett och vitamin B12. Inflammationen kan även ge grav anemi-sering. Ileit bör särskiljas från CD där kolon är involverad eftersom kirurgi är ett relativt starkt alternativ till medicinsk behandling vid isolerad ileit/ileocekal Crohn.
KOLIT (30 %)
- Vid diffus eller segmentell inflammation enbart i kolon/rektum förekommer inte sällan även perianal/anorektala manifestationer (fissurer, fistlar och abscesser).
ILEOKOLIT (20 %)
- Förändringar i tunntarm samt mer eller mindre utbredda, oftast segmentella förändringar i kolon/rektum.
ÖVRIG LOKALISATION
- Primära förändringar i övre mag-tarmkanalen/jejunum ses hos ett par procent inklusive primär diffus, utbredd jejunit. Ca 15 % av samtliga patienter har dock samtidigt någon form av lesion i övre magtarmkanalen.
Bild 11.
Radiologisk bild. Stenoserande inflammatoriska förändringar i distala ileum.
Aktivitetsbedömning
Olika sätt att bedöma sjukdomsaktivitet vid CD finns tillgängliga. Den mest använda i kliniska prövningssam-manhang är det s.k. CDAI (Crohn’s Disease Activity Index). CDAI är dock otympligt i klinisk vardag eftersom det krävs en veckas symptomregistrering och tillgång till hematokrit-värde. Det s.k. Harvey-Bradshaw index (HBI) är betydligt enklare och bygger på föregående dags symptom. Det korrele-rar väl till CDAI men uppvisar större variabilitet (Tabell 13). Vissa tillämpningar av HBI har en modifierad beräknings-modell för antalet avföringar för patienter med tunntarms-resektion. Originalversionen av HBI lämpar sig därför bäst för patienter som inte genomgått operation. För aktivitetsbedömning vid såväl CD som UC används förutom anamnes och status ett provbatteri bestående av Hb, LPK, TPK, CRP (s.k. känslig CRP är att föredra), samt albumin. Vanligen föreligger svar på dessa prover inom någon eller några timmar och de ger sammantaget en god översiktsbild av patientens tillstånd. Mätning av calpro-tectin i feces (FCP) är ett enkelt test, där höga värden är kopplade till mängden utsöndrade leukocyter och indikerar aktiv inflammation både vid UC och CD. FCP kan variera relativt kraftigt över dagen och bör tolkas tillsammans med CRP för att öka sensitiviteten och specificiteten för tarmin-flammationen. FCP är inte specifikt för IBD utan all typ av inflammation i tarmen kan ge förhöjt calprotectinvärde, t.ex. infektioner. FCP har troligen sitt största värde i lång-tidsuppföljningen av individuella patienter.
Tabell 13. Aktivitetsindex för CD enligt Harvey-Bradshaw (HBI)8
Prognos vid CD
Det finns för närvarande ingen bot för CD, men sympto- men kan hos det stora flertalet patienter hållas efter med en sammanvägd medicinsk och kirurgisk behandlingsinsats. Det verkar som om sjukdomen har en tendens att bli mildare ju längre sjukdomsdurationen är. I moderna uppföljnings- material föreligger ej någon ökad mortalitet och den sociala prognosen är god. Se även Figur 3 (data från Norge).