Cancer vid IBD

Innhold: Cancer vid IBD

Cancer vid IBD

Risken för kolorektal cancer (KRC) vid långvarig/extensiv kolit är den kliniskt mest signifikanta komplikationen vid IBD och mer än dubbelt så hög som förväntat. Den förhöjda risken beror delvis på att patienter med IBD är förhållandevis unga vid tidpunkten för diagnos av KRC och att denna cancerform är relativt ovanlig i yngre åldrar i normalbefolkningen. Risken för KRC är beroende av flera faktorer, framför allt samtidig förekomst av PSC, extensiv utbredning, debut vid ung ålder (<20 år), lång sjukdomsduration, hereditet för KRC samt manligt kön. Uttryckt som absolut kumulativ risk (vilken tar hänsyn till duration av sjukdomen) föreligger det en KRC-risk på ca 7,5 % efter 30 års duration för de patienter som har extensiv UC. Patienter med extensiv CD i kolon bedöms även de ha en ökad risk för KRC. Därför re-kommenderas regelbundna endoskopikontroller för patienter med utbredd UC eller Crohnkolit efter 8–10 års sjukdoms-duration. Vid samtidig PSC bör koloskopikontroller påbörjas direkt efter IBD-debuten. CD-patienter med långvarigt tunn-tarmsengagemang har en liten, men signifikant överrisk för tunntarmscancer.

Koloskopisk övervakning vid IBD

Påvisandet av ett samband mellan förekomst av dysplasi i slemhinnan och risk för KRC vid IBD har gjort att särskilda övervakningsprogram har initierats för att undvika en ökad mortalitet i KRC. Dock saknas än idag kontrollerade studier som otvetydigt styrker nyttan av endoskopisk övervakning. Ett framgångsrikt övervakningsprogram ställer stora krav på gastroenterologer, endoskopister och patologer. Vikten av noggrann patientuppföljning och även hög patientföljsamhet får inte underskattas.

Bild 21. Polypös förändring med höggradig dysplasi hos patient med långvarig UC.

Bild 21.

Polypös förändring med höggradig dysplasi hos patient med långvarig UC.

Bild 22. Filiforma postinflammatoriska polyper. Denna typ av polyper har normalt inget malignitetspotential men kan ändå försvåra bedömning av slemhinnan.

Bild 22.

Filiforma postinflam-matoriska polyper. Denna typ av polyper har normalt inget malignitetspotential men kan ändå försvåra be-dömning av slemhinnan.

Praktiska aspekter på koloskopisk övervakning och riskfaktorer

Efter 8–10 år från sjukdomsdebuten bör alla patienter med IBD koloskoperas. Denna undersökning bör göras när patienten är i remission eftersom samtidig inflammation stör såväl den endoskopiska som histologiska diagnostiken med avseende på eventuell dysplasi. Fortsatt övervakning bör därefter erbjudas patienter med extensiv UC (proximalt om vänster flexur) och patienter med CD >1/3 av kolon.

Heriditet hos förstagradssläktning för kolorektalcancer (KRC) < 50 år är en kraftig riskmarkör. Även PSC innebär signifikant ökad risk för dysplasier och KRC, vilket innebär att PSC-patienter med kolit bör övervakas årligen vid PSC-diagnos oberoende av duration och utbredning. Även patienter med måttlig/svår makroskopisk eller histologisk inflammation bör kontrolleras årligen. Riskstratifiering framgår av Figur 7.

Vid koloskopi bör i första hand riktade biopsier tas efter färgning med metylenblått eller indigokarmin (kromoen-doskopi). Även vid riktade biopsier bör vävnadsprover tas från slät slemhinna för att diagnostisera eventuell histologisk inflammation, vilket utgör en riskfaktor för KRC. Eventuella lesioner av rodnat, upphöjt, polypöst eller annat avvikande slag exstirperas. Vid fynd av lesioner tas även biopsier från intilliggande slät slemhinna för att klargöra om lesionen är begränsad eller ej. Radikalt exstirperade solitära adenom i icke-inflammerad eller icke-dysplastisk slemhinna följs enligt SGF:s polypriktlinjer. Vid fynd av låggradig (LGD) eller höggradig (HGD) dysplasi i eventuella lesioner och/eller i slät slemhinna rekommenderas genomgång av tidigare och aktuellt PAD vid multidisciplinär terapikonferens inkluderande erfaren patolog. För rekommendationer om eventuell operation med kolektomi/panproktokolektomi – se Tabell 18. Vid fynd av enbart låggradig dysplasi (LGD) i slät slemhinna utan närliggande synlig lesion bör förnyad undersökning med nya biopsier göras inom 3–6 månader. Fynd av multifokal LGD (i två eller flera biopsier från olika lokalisationer i kolorektum) eller LGD vid upprepade koloskopier är observandum och kolektomi bör övervägas. I andra hand, t. ex. vid oren tarm, eller vid pågående inflammation då den färgade slemhinnan är svår att bedöma, eller om möjlighet till kromoendoskopi saknas, kan ett praktiskt alternativ vara att ta två biopsier i 10 segment över hela kolon. Vid förekomst av utbredda postinflammatoriska polyper kan endoskopisk övervakning bli svår eller omöjlig att genomföra på ett tillförlitligt vis. Diskussion om profylaktisk kolektomi kan då behöva föras med patienten.

Status post subtotal kolektomi och ileorektalanastomos

Patienter med tidigare extensiv kolit som är kolektomerade och endast har rektum kvar (IRA eller ileostomi/kvarvarande försluten rektum) bör följas enligt ovanstående riklinjer/tidsin-tervall men flexibel sigmoideoskopi blir då tillräcklig.

Tabell 18. Rekommendationer för hand-läggning av patienter med extensiv/total UC

Fynd av ≥ LGD bör konfirmeras av ytterligare en patolog.

Absoluta operationsindikationer.

  1. Cancer.
  2. Synlig lesion med dysplasi som ej är resektabel (t. ex. diffus kant eller dysplasier även i närliggande slät slemhinna) med HGD eller LGD.
  3. HGD i slät slemhinna.

    Relativ operationsindikation.

  4. Vid LGD i slät slemhinna vid upprepade tillfällen, eller på multipla nivåer i kolon/rektum. Vid samtidig PSC stärks rekommendationen.
  5. Rikligt med inflammatoriska polyper.
  6. Patientens önskan att cancerprofylaktiskt kolektomeras.

 Vid fynd av solitära polyper kan stjälkade adenom hanteras enligt gängse rutiner (d.v.s. slyngning) i icke-inflammerad slemhinna. Lesioner med obestämbar dysplasi, sannolikt positiv, bör föranleda ny koloskopikontroll inom 3–6 månader.

Indexkoloskopi vid 8–10 års sjukdomduration. Värdera utbredning – kromoendoskopi i första hand. (Vid PSC – starta direkt)

Cancerprofylaktisk medicinering

Långtidsbehandling med SASP/5-ASA i doser motsvarande 1,2 g Långtidsbehandling med SASP/5-ASA i doser motsvarande 1,2 g mesalazin eller mer dagligen bedöms kunna ha chemo-preventiv effekt och minska risken för kolitassocierad cancer. En annan substans som kan ha skyddande egenskaper är ursodeoxycholsyra (UDCA) där den exakta rollen som cancer-profylaktisk behandling dock inte är klarlagd. UDCAs roll vid PSC har diskuterats efter vissa studier visat ökad mortalitet i PSC-populationen vid högre doser. Endoskopisk remission är troligen den viktigaste cancerprofylaktiska faktorn oavsett läkemedel.mesalazin eller mer dagligen bedöms kunna ha chemo-preventiv effekt och minska risken för kolitassocierad cancer. En annan substans som kan ha skyddande egenskaper är ursodeoxycholsyra (UDCA) där den exakta rollen som cancer-profylaktisk behandling dock inte är klarlagd. UDCAs roll vid PSC har diskuterats efter vissa studier visat ökad mortalitet i PSC-populationen vid högre doser. Endoskopisk remission är troligen den viktigaste cancerprofylaktiska faktorn oavsett läkemedel.%MCEPASTEBIN%